例えば「確認作業」。 外から観ていると、誰もがちゃんと確認作業をしている。 しかし、事故が起こる。なぜなのか？ 原因は⑤が不足するため。 ①から④、⑥から⑨をしていれば、ちゃんと確認しているように見える。 ⑤は『目の前の … 続きを読む 肝心要の勘所が抜けてしまい事故が起こる。事故を減らすための盲点は何か？