肝心要の勘所が抜けてしまい事故が起こる。事故を減らすための盲点は何か？

例えば「確認作業」。

外から観ていると、
誰もがちゃんと確認作業をしている。

しかし、事故が起こる。なぜなのか？

原因は⑤が不足するため。

①から④、⑥から⑨をしていれば、
ちゃんと確認しているように見える。

⑤は『目の前の確認する対象物』と
『正しい（理想の）対象物の状態』を比較する。
違っていればなおす。

そもそも、正しい（理想の）状態を知らないまま、
確認作業をしている。

なぜ、生産現場で「走るな」と言われているのに「繰り返し走ってしまうのか？」